Se lavori nel campo della sicurezza sul lavoro, o hai partecipato a qualche corso sulla sicurezza, prima o poi ti sarai imbattuto in un’immagine curiosa: fette di formaggio svizzero, quello pieno di buchi, allineate una dietro l’altra.
È una delle rappresentazioni più efficaci mai create per spiegare come nascono gli incidenti.
Si chiama modello del formaggio svizzero (in inglese Swiss Cheese Model) ed è stato ideato dallo psicologo britannico James Reason nel 1990, nel suo libro Human Error, e successivamente sviluppato in Managing the Risks of Organizational Accidents (1997).
A distanza di oltre trent’anni, questo modello resta uno degli strumenti concettuali più citati nella gestione del rischio, dall’aviazione alla sanità, fino alla sicurezza industriale e ai cantieri. Vediamo perché.
Il modello del formaggio svizzero: la teoria in breve
Immagina un’organizzazione come una serie di fette di formaggio svizzero, disposte una accanto all’altra. Ogni fetta rappresenta una barriera di difesa: una procedura, un dispositivo di protezione, un controllo, una norma, la formazione del personale, la manutenzione degli impianti.
Ogni barriera, però, ha dei buchi. Questi buchi rappresentano le falle latenti (debolezze strutturali, organizzative, progettuali) e gli errori attivi (sviste, distrazioni, violazioni momentanee commesse dalle persone in prima linea).
Normalmente questi buchi non si allineano: se una barriera fallisce, un’altra dietro di essa intercetta il rischio prima che si trasformi in un danno reale. L’incidente si verifica solo quando, per una sfortunata coincidenza, i buchi di più fette si allineano tutti insieme, creando un varco che attraversa l’intero sistema senza incontrare resistenza.
Questa è l’intuizione centrale del modello: un incidente grave è quasi sempre il risultato di una catena di fallimenti concatenati, non di un singolo errore isolato.
Errori latenti ed errori attivi: la vera lezione di Reason
Uno dei contributi più importanti di Reason è la distinzione tra due tipi di errore:
- Errori attivi: sono gli sbagli commessi da chi opera sul campo, in un momento preciso (un operatore che non indossa i DPI, un macchinista che ignora un segnale). Sono visibili, immediati, spesso il primo bersaglio delle indagini post-incidente.
- Condizioni latenti: sono problemi nascosti nel sistema, spesso invisibili per mesi o anni (una procedura mal scritta, una manutenzione rimandata, una formazione insufficiente, una cultura aziendale che premia la velocità sulla sicurezza). Sono il vero terreno fertile su cui gli errori attivi diventano incidenti.
Questo cambio di prospettiva è stato rivoluzionario: sposta l’attenzione dalla ricerca del “colpevole” all’analisi del sistema che ha reso possibile l’errore. Non significa deresponsabilizzare le persone, ma capire che la sicurezza si costruisce a monte, rinforzando le barriere organizzative, non solo correggendo il singolo comportamento a valle.
Perché il modello del formaggio svizzero è ancora attuale
Il modello di Reason ha superato la prova del tempo per 3 motivi molto rilevanti per chi si occupa oggi di sicurezza:
- Aiuta a progettare barriere ridondanti. Se nessuna difesa è perfetta, la strategia vincente è moltiplicare le barriere indipendenti tra loro, in modo che il fallimento di una non comprometta l’intero sistema.
- Sposta il focus dalla colpa alla prevenzione sistemica. Nelle analisi post-incidente, invita a chiedersi non solo “chi ha sbagliato” ma “quali condizioni organizzative hanno permesso che l’errore diventasse un danno”.
- Guida la manutenzione delle barriere nel tempo. Le fette di formaggio non restano statiche: procedure, formazione e dispositivi vanno aggiornati e verificati periodicamente, perché i buchi tendono ad allargarsi se nessuno se ne accorge.
Errore, colpa e responsabilità sul lavoro: non è sempre colpa del lavoratore
Applicare il modello nella pratica aziendale
Per chi si occupa di sicurezza sul lavoro, il modello del formaggio svizzero può rappresentare un metodo operativo. Alcune applicazioni concrete:
- Mappare le barriere esistenti in azienda (procedure, DPI, formazione, segnaletica, manutenzione, supervisione) e valutare onestamente dove si trovano i “buchi”.
- Condurre le indagini sugli incidenti (near miss compresi) cercando la catena di fattori concatenati, non fermandosi al primo errore umano individuato.
- Investire nella cultura della sicurezza, perché le condizioni latenti nascono spesso da pressioni produttive, carenze di comunicazione o scarsa manutenzione dei sistemi di gestione.
- Non fidarsi di un’unica barriera, per quanto solida sembri: la ridondanza è la vera assicurazione contro l’allineamento dei buchi.
La vera prevenzione passa dal rafforzare l’intero sistema
Il modello del formaggio svizzero resta, a più di trent’anni dalla sua formulazione, uno strumento prezioso per chi lavora nella sicurezza: ci ricorda che gli incidenti raramente hanno una causa sola, e che la vera prevenzione passa dal rafforzare l’intero sistema di difese, non dal cercare un singolo colpevole. Capire dove sono i “buchi” delle proprie barriere, e lavorare per ridurli, è il fulcro di una gestione del rischio efficace.
